എന്താണ് ആന്‍ജിയോപ്ലാസ്റ്റി ചികിത്സാരീതി?? ആന്‍ജിയോപ്ലാസ്റ്റിയുടെ വിവിധ ഘട്ടങ്ങള്‍

ഹൃദയത്തിന്റെ പേശികളിലേക്കുള്ള രക്തപ്രവാഹത്തിന് നേരിടുന്ന തടസ്സമാണ് ഹൃദയാഘാതത്തിന് കാരണം. രക്തം കട്ടപിടിക്കുന്നതുകൊണ്ടാണ് ഇത് സംഭവിക്കുന്നത്. എത്രയും പെട്ടെന്ന് ഈ തടസ്സം നീക്കി ധമനിയിലൂടെ രക്തപ്രവാഹം പുനഃസ്ഥാപിക്കലാണ് പൂർണഹൃദയാഘാതത്തിന്റെ ചികിത്സയുടെ ലക്ഷ്യം.

ഹൃദയാഘാതം സ്ഥിരീകരിച്ചാൽ

ഹൃദയാഘാതം സംശയിക്കപ്പെട്ട/സ്ഥിരീകരിക്കപ്പെട്ട രോഗികളെ ഹൃദയ തീവ്രപരിചരണവിഭാഗത്തിലേക്കു മാറ്റുന്നതിന് കാരണമുണ്ട്. ആരോഗ്യസ്ഥിതി, അപകടഘട്ടങ്ങൾ എന്നിവ സൂക്ഷ്മമായി നിരീക്ഷിക്കണം, ഹൃദയാഘാതം സ്ഥിരീകരിക്കാൻ സമയം വേണം. പൂർണഹൃദയാഘാതം (STEMI) ഉണ്ടായവരെ ചില ആശുപത്രികളിൽ നേരേ കാത്ത് ലാബിലേക്കാണ് കൊണ്ടുപോകുക. ഇതെല്ലാം ഓരോ ആശുപത്രിയിലെയും പ്രോട്ടോക്കോളനുസരിച്ചായിരിക്കും. കിട്ടുന്ന അവസരത്തിൽ രോഗിയുടെ ആരോഗ്യസ്ഥിതിസൂചകങ്ങളായ പ്രധാന ശാരീരിക പരിശോധനകളും ചെയ്യുന്നു. ആരോഗ്യസ്ഥിതി അപകടത്തിലാണെങ്കിൽ അത് വീണ്ടെടുക്കാനുള്ള ചികിത്സ വേണ്ടിവരും. രക്തമർദം കൂട്ടാനോ കുറയ്ക്കാനോ ഉള്ള മരുന്നുകൾ, നെഞ്ചിലെ നീർക്കെട്ട് നീക്കംചെയ്യാനുള്ള മരുന്ന്, ഓക്സിജൻ വെന്റിലേറ്റർ എല്ലാം ഇതിൽപ്പെടാം.

മറ്റൊരു അനുബന്ധചികിത്സയാണ് പ്ലേറ്റ്ലെറ്റുകളുടെ പ്രവർത്തനം കുറയ്ക്കാൻ വേണ്ടിയുള്ള മരുന്നുകൾ. ഈ വിഭാഗത്തിലെ ആദ്യത്തെ മരുന്നാണ് ആസ്പിരിൻ. പ്ലേറ്റ്ലെറ്റുകൾക്കെതിരേ മറ്റൊരു രീതിയിൽ പ്രവർത്തിക്കുന്ന മരുന്നുകളാണ് പ്രാസുഗ്രൽ, ടിക്കാഗ്രിലോർ, ക്ലോപൈഡോഗ്രൽ മുതലായവ. പുതുതായി രക്തക്കട്ടയുണ്ടാകുന്നത് ഒഴിവാക്കാൻ പ്ലേറ്റ്ലെറ്റുകളുടെ പ്രവർത്തനം തടസ്സപ്പെടുത്തേണ്ടത് അത്യാവശ്യമാണ്. ഇതിന് സഹായിക്കുന്ന മറ്റൊരു മരുന്നാണ് ഹെപ്പരിൻ (അല്ലെങ്കിൽ ആ വർഗത്തിൽപ്പെട്ട മരുന്നുകൾ). ഇവ രക്തംകട്ടപിടിക്കുന്നതിന് വേണ്ടിയുള്ളചില പ്രോട്ടീനുകളുടെ പ്രവർത്തനത്തെ തടസ്സപ്പെടുത്തുന്നു.

പൂർണഹൃദയാഘാതം ഉണ്ടായാൽ

പൂർണഹൃദയാഘാതത്തിൽ (STEMI) രക്തധമനിയിലെ തടസ്സം എത്രയും പെട്ടെന്ന് മാറ്റേണ്ടത് അത്യാവശ്യമാണ്. ഇതിന് പ്രധാനമായും രണ്ട് രീതികളുണ്ട്. രക്തക്കട്ട അലിയിക്കുന്ന മരുന്ന് കുത്തിവെച്ച് നടത്തുന്ന ചികിത്സ (ത്രോംബോലൈറ്റിക് ചികിത്സ) അല്ലെങ്കിൽ രക്തധമനിക്കുള്ളിൽ ചെയ്യുന്ന ചികിത്സ (ആൻജിയോപ്ലാസ്റ്റി). മൂന്നാമതൊരു രീതികൂടിയുണ്ട്- കൊറോണറി ബൈപാസ് ശസ്ത്രക്രിയ. പക്ഷേ, പൂർണഹൃദയാഘാതസമയത്ത് നെഞ്ചുതുറന്ന് ഹൃദയത്തിൽ നടത്തുന്ന ശസ്ത്രക്രിയകൾക്ക് ന്യൂനതകളുണ്ട്- അപകടസാധ്യത കൂടുതലാണ്, സമയമേറെയെടുക്കും. അതുകൊണ്ട്, വേറെ മാർഗമില്ലാത്ത അപൂർവം ചില സാഹചര്യങ്ങളിൽ മാത്രമേ പൂർണഹൃദയാഘത്തിൽ ശസ്ത്രക്രിയ തീരുമാനിക്കാറുള്ളൂ. എന്നാൽ അപൂർണഹൃദയാഘാതങ്ങൾക്ക് (NSTEMI) ആവശ്യമെങ്കിൽ ശസ്ത്രക്രിയ നടത്തുന്നത് അനുയോജ്യമാണ്.

ത്രോംബോലൈറ്റിക് ചികിത്സ

പൂർണഹൃദയാഘാതങ്ങളിൽ (STEMI) മാത്രമേ ത്രോംബോലൈറ്റിക് ചികിത്സാവിധി അവലംബിക്കുകയുള്ളൂ. ഹൃദയാഘാതത്തിന് കാരണമായ രക്തക്കട്ട അലിയിക്കുകയാണ് ലക്ഷ്യം. സ്ട്രെപ്റ്റോകൈനേസ്, ആൾട്ടിപ്ലേസ്, റീട്ടിപ്ലേസ്, ടെനക്ടെപ്ലേസ് തുടങ്ങിയവ ത്രോംബോലൈറ്റിക് മരുന്നുകൾക്ക് ഉദാഹരണങ്ങളാണ്. മസ്തിഷ്കാഘാതത്തിലും ഈ മരുന്നുകൾ ഉപയോഗിക്കുന്നു. അവസാനത്തെ രണ്ട് മരുന്നുകൾ ഏതാനും നിമിഷങ്ങൾകൊണ്ട് നൽകാൻ കഴിയും. ഈ മരുന്നുകൾ നൽകാൻ വളരെ വിശേഷപ്പെട്ട സജ്ജീകരണങ്ങളൊന്നുമാവശ്യമില്ല. ചില രാജ്യങ്ങളിൽ ആശുപത്രിയിലേക്കുള്ള യാത്രാമധ്യേ അത്യാഹിത സുരക്ഷാ ക്രമീകരണങ്ങളുള്ള ആംബുലൻസിൽ(Emergency ICU ambulance) തന്നെ മരുന്ന് നൽകി സമയം ലാഭിക്കാറുണ്ട്. വൈകുംതോറും ഇവയുടെ വിജയസാധ്യത ഗണ്യമായി കുറയും.

രക്തക്കട്ട അലിയിക്കുന്ന മരുന്നിന്റെ ഏറ്റവും പ്രധാന പ്രശ്നം ആന്തരികമായോ ബാഹ്യമായോ ഉള്ള രക്തസ്രാവത്തിനുള്ള സാധ്യതയാണ്. ഇത് കേവലം 1-2 ശതമാനം വരെ രോഗികളിൽ മാത്രമേ ഉണ്ടാകാറുള്ളൂ.

മുൻപ് തലയ്ക്കകത്ത് (തലയോട്ടിക്കുള്ളിലെയോ തലച്ചോറിലെയോ) ഉള്ള രക്തസ്രാവം ഉണ്ടായിട്ടുള്ളവർ, സമീപകാലത്ത് മസ്തിഷ്കാഘാതം വന്നവർ, ആന്തരികാവയവ ശസ്ത്രക്രിയ നടത്തിയവർ എന്നിവർക്ക് രക്തസ്രാവസാധ്യത കൂടുതലാണ്. ഹൃദയാഘാതചികിത്സയ്ക്കുപയോഗിക്കുന്ന പല മരുന്നുകൾക്കും ഈ പ്രശ്നമുണ്ട്. ഈ സാധ്യതകളെല്ലാം മനസ്സിലാക്കി ഗുണദോഷഫലതുലനമൊക്കെ നടത്തിയാണ് ചികിത്സാരീതികൾ അവലംബിക്കുന്നത്. അതുകൊണ്ട് മുൻപുണ്ടായിട്ടുള്ള രക്തസ്രാവങ്ങൾ, അപകടങ്ങൾ, ശസ്ത്രക്രിയകൾ, പ്ലേറ്റ്ലെറ്റ്സ് സംബന്ധ രോഗങ്ങൾ, മരുന്നുകളോടുള്ള അലർജി എന്നിവ ഏതെങ്കിലുമുണ്ടെങ്കിൽ ഡോക്ടറെ അറിയിക്കേണ്ടത് അത്യാവശ്യമാണ്. ഇത് പൊതുവെ ഏതുരോഗത്തിന്റെ ചികിത്സയ്ക്കും ബാധകമാണ്. ത്രോംബോലൈറ്റിക് ചികിത്സ ഹൃദയാഘാതം ആരംഭിച്ച് 12 മണിക്കൂർവരെ നടത്താവുന്നതാണ്. ലക്ഷണങ്ങൾ തുടരുന്നുവെങ്കിൽ അതിനുശേഷവും. പക്ഷേ, സമയം പോകുംതോറും ഫലപ്രാപ്തി വിരളമാകും.

ആൻജിയോപ്ലാസ്റ്റി

ത്രോംബോലൈറ്റിക് ചികിത്സയുടെ വിജയസാധ്യത ശരാശരി 70 ശതമാനം ആണെങ്കിൽ (അടഞ്ഞുപോയ രക്തപ്രവാഹം പുനഃസ്ഥാപിക്കപ്പെടുന്ന അവസ്ഥയാണ് ചികിത്സയുടെ വിജയം) ആൻജിയോപ്ലാസ്റ്റി 90-95 ശതമാനം വരെ വിജയസാധ്യതയുള്ളതാണ്. അതുകൊണ്ട് ഇക്കാലത്ത് ഹൃദയാഘാതചികിത്സാരീതികളിൽ ആൻജിയോപ്ലാസ്റ്റിക്കാണ് മുൻഗണന.

ശരീരത്തിൽ ചില ഭാഗങ്ങളിൽ ഇടത്തരം വ്യാസമുള്ള ധമനികൾ മിടിപ്പ് അറിയപ്പെടുന്ന അകലത്തിൽ ചർമത്തിന് താഴെ സ്ഥിതിചെയ്യുന്നു. ഇവയിൽ കൈത്തണ്ടയ്ക്ക് സമീപമുള്ളവയും അരയിലെ മടക്കിനടുത്തുള്ള (തുടയ്ക്ക് മേൽഭാഗത്തിൽ സ്ഥിതിചെയ്യുന്നത്) ധമനിയുമാണ് ഈ പ്രക്രിയയ്ക്ക് ഉപയോഗിക്കുന്നത് (കൈത്തണ്ടയിൽ Radial, Ulnar ധമനികളും കാലിൽ ഫീമറൽ ധമനിയും). ഇതിലേതെങ്കിലും ഒന്നിലൂടെ ട്യൂബ് കടത്തിയാൽ കൊറോണറി ധമനികളിലേക്കും ഹൃദയത്തിന്റെ ഇടത്തേ അറയിലേക്കും പ്രവേശനം സാധ്യമാണ്. ഇതിന് തൊലിക്കടിയിൽ മരവിപ്പിക്കാനുള്ള കുത്തിവയ്പ് മാത്രമേ സാധാരണ ആവശ്യമുള്ളൂ. ഇങ്ങനെ ട്യൂബിലൂടെ ഡൈ (Dye) കൊറോണറി ധമനികളിൽ പ്രവഹിപ്പിച്ചുള്ള പരിശോധനയാണ് ആൻജിയോഗ്രാം. ഈ പരിശോധനയിലൂടെ ഹൃദയാഘാതഹേതുവായ തടസ്സങ്ങളും അനുബന്ധ വ്യത്യാസങ്ങളും, കൊറോണറി ധമനികളിൽ വേറെ ഭാഗങ്ങളിലുള്ള തടസ്സങ്ങളും മറ്റും മനസ്സിലാക്കാൻ സാധിക്കും. ആൻജിയോഗ്രാമിനുശേഷം മറ്റൊരു പ്രത്യേകതരം ട്യൂബിലൂടെ ഒരു നേർത്ത ബലൂൺ ഹൃദയാഘാതത്തിന് കാരണമായ തടസ്സത്തിൽ എത്തിക്കുകയും വീർപ്പിക്കുകയും ചെയ്യുന്ന പ്രക്രിയയാണ് ആൻജിയോപ്ലാസ്റ്റി.

പ്രൈമറി ആൻജിയോപ്ലാസ്റ്റി

ഹൃദയാഘാതചികിത്സയ്ക്ക് രക്തക്കട്ട അലിയിക്കുന്നതിന് പകരം, തടസ്സം നീക്കാൻ നേരിട്ട് ആൻജിയോപ്ലാസ്റ്റി മാർഗം സ്വീകരിക്കുന്നതിനെയാണ് പ്രൈമറി ആൻജിയോപ്ലാസ്റ്റി എന്ന് വിശേഷിപ്പിക്കുന്നത്. ചിലപ്പോൾ ബലൂൺ കൂടാതെ രക്തക്കട്ട വലിച്ചെടുക്കാനായി പ്രത്യേകതരം ട്യൂബുകളും ഉപയോഗിച്ചേക്കാം. ഇതിനുശേഷം വീണ്ടും ഡൈ (Dye) കടത്തിവിടുകയും ശേഷിക്കുന്ന തടസ്സം/ചുരുക്കം മാറ്റുന്നതിനുവേണ്ടി അവിടെ സ്റ്റെന്റ് നിക്ഷേപിക്കുകയും ചെയ്തേക്കാം. ബലൂൺ ആൻജിയോപ്ലാസ്റ്റി മാത്രം ചെയ്തിരുന്ന കാലഘട്ടത്തിൽ ചില രോഗികളിൽ രക്തധമനിയുടെ ഭിത്തി ഉൾവലിയുന്നതായി കണ്ടിരുന്നു. ഇതിന്റെ സാധ്യത കുറയ്ക്കുന്നതിനാണ് സ്റ്റെന്റ് ഇടുന്നത്.

പ്രൈമറി ആൻജിയോപ്ലാസ്റ്റി ചികിത്സയ്ക്കാണ് ഹൃദയാഘാതചികിത്സയിൽ ഇക്കാലത്ത് മുൻഗണന. എന്നാൽ ചില സന്ദർഭങ്ങളിൽ രക്തക്കട്ട അലിയിക്കുന്ന ത്രോംബോലൈറ്റിക് ചികിത്സ തിരഞ്ഞെടുക്കേണ്ടിവരാറുണ്ട്. എല്ലാ ആശുപത്രികളിലും കാത്ത്ലാബ് സൗകര്യം ലഭ്യമാകണമെന്നില്ല. അഥവാ ഉണ്ടെങ്കിലും 24 മണിക്കൂറും പ്രവർത്തിപ്പിക്കാനുള്ള സാഹചര്യം ഉണ്ടാകണമെന്നില്ല. രോഗിയുടെ ആരോഗ്യസ്ഥിതി, കാത്ത്ലാബ് സൗകര്യമില്ലാത്ത ആശുപത്രിയിലാണ് രോഗി എത്തുന്നതെങ്കിൽ സൗകര്യമുള്ള ആശുപത്രിയിലെത്തിച്ച് ചികിത്സ തുടങ്ങാൻ എടുത്തേക്കാവുന്ന കാലതാമസം, രക്തക്കട്ട അലിയിക്കുന്ന മരുന്ന് നൽകുന്നതിന് പ്രതികൂല സാഹചര്യങ്ങൾ ഇവയെല്ലാം തീരുമാനമെടുക്കുന്നതിന് വിഷയങ്ങളാണ്. ആദ്യം ത്രോംബോലെറ്റിക് ചികിത്സ ചെയ്താലും മിക്ക രോഗികൾക്കും തുടർന്ന് ഒരു ആൻജിയോഗ്രാം ആവശ്യമായിവന്നേക്കും. തടസ്സംമാറൽ മരുന്നിലൂടെ പരാജയപ്പെട്ടാൽ ആൻജി
യോപ്ലാസ്റ്റി വേണ്ടിവരും. അതിനെ റെസക്യു ആൻജിയോ പ്ലാറ്റി (Rescue angioplasty) എന്നുവിളിക്കുന്നു. ത്രോംബോലൈറ്റിക് ചികിത്സ വിജയിച്ചാലും ശേഷിക്കുന്ന തടസ്സം, മറ്റ് ധമനികളിലെ തടസ്സം എന്നിവ മനസ്സിലാക്കാൻ ആൻജിയോഗ്രാം ആവശ്യമാണ്.

പ്രൈമറി ആന്റജിയോപ്ലാസ്റ്റി സമയത്ത് ഹൃദയാഘാതഹേതുവായ തടസ്സം നീക്കുന്നതിനാണ് മുൻഗണന. ശേഷിക്കുന്ന തടസ്സങ്ങൾ ആരോഗ്യസ്ഥിതിയനുസരിച്ച് അതിനൊപ്പമോ പിന്നീടോ ആയിരിക്കും ചികിത്സിക്കപ്പെടുക. ചിലപ്പോൾ ശേഷിക്കുന്ന തടസ്സങ്ങൾക്ക് പിന്നീട് ബൈപാസ് ശസ്ത്രക്രിയ വേണ്ടിവരാറുണ്ട്. രോഗം ഗൗരവസ്വഭാവമുള്ളതിനാലും ആരോഗ്യസ്ഥിതി തുടക്കത്തിൽ അസ്ഥായിയായതിനാലും ചികിത്സാതീരുമാനങ്ങളും മാറ്റേണ്ട സാഹചര്യങ്ങളുണ്ടായേക്കാം. വിശദാംശങ്ങൾ മനസ്സിലാക്കുന്നത് സംശയങ്ങളും തെറ്റിദ്ധാരണകളും മാറ്റുന്നതിന് വളരെ ആവശ്യമാണ്.

ഹാർട്ട് അറ്റാക്ക് ചികിത്സയുമായി ബന്ധപ്പെട്ട പൊതുവായ കാര്യങ്ങളാണ് ഇതിൽ ഉൾപ്പെടുത്തിയിട്ടുള്ളത്. രോഗത്തിന്റെ അവസ്ഥ മറ്റ് സാഹചര്യങ്ങൾ എന്നിവയ്ക്ക് അനുസരിച്ച് ഇതിൽ മാറ്റം വരാം. ഇത് ചികിത്സിക്കുന്ന ഡോക്ടർ നിർദേശിക്കുന്നത് പ്രകാരമായിരിക്കും.

എന്താണ് സ്റ്റെന്റുകൾ

ലോഹക്കൂട്ടുകളിൽ നിർമിക്കപ്പെട്ട വളരെ നേർത്ത കനമുള്ള പ്രത്യേകതരം രൂപകല്പനയുള്ള ട്യൂബുകളാണ് സ്റ്റെന്റുകൾ. 1990-ൽ മരുന്ന് ലേപനംചെയ്യപ്പെടാത്ത സ്റ്റെന്റുകൾ (Bare metal stent) ആയിരുന്നു ലഭിച്ചിരുന്നത്. ഇവയ്ക്കകത്ത് ക്രമേണ കോശങ്ങൾ വളർന്ന് 10-20 ശതമാനം വരെ രോഗികൾക്ക് വീണ്ടും ചുരുക്കം/തടസ്സം രൂപപ്പെടുന്നത് കണ്ടിരുന്നു. പിൽക്കാലത്ത് മരുന്ന് ലേപനംചെയ്ത സ്റ്റെന്റുകൾ (Drug-Eluting Stent) ലഭിച്ചുതുടങ്ങി. ഇവയുടെ ഉപയോഗംമൂലം 5-10 ശതമാനം വരെ രോഗികൾക്ക് മാത്രമേ പുനർചുരുക്കം അനുഭവപ്പെടുന്നുള്ളൂ. പിന്നീട് പൂർണമായും മന്ദഗതിയിൽ അലിഞ്ഞുപോകുന്ന സ്റ്റെന്റുകളും വികസിപ്പിക്കപ്പെടുകയുണ്ടായി. എന്നാൽ ഇവ ചില സന്ദർഭങ്ങളിൽ അഭികാമ്യമല്ലാത്ത ഫലങ്ങളുളവാക്കുന്നത് കണ്ടുപിടിക്കപ്പെട്ടതിനാൽ വീണ്ടും ഗവേഷണപാതയിലാണ്. ഇക്കാലത്ത് മരുന്ന് ലേപനംചെയ്ത സ്റ്റെന്റുകളാണ് മുഖ്യമായും ഉപയോഗിക്കുന്നത്.